V květnu jsme si mohli přečíst zprávu vyšetřovatelů nehody francouzského Airbusu A330–203. Ten se při letu AF447 z Rio de Janeira do Paříže dne 1. června 2009 zřítil do vln Atlantiku. Při nehodě zahynulo 216 cestujících a 12 členů posádky.

Na VTM.cz jsme na toto téma připravili článek. Tenkrát jsme se dozvěděli, co se přesně s letounem dělo, a jen sami jsme mohli usuzovat, proč tomu tak bylo a kdo asi za havárii může.

Dnes je už situace jasnější, vyšetřovatelé totiž vydali novou zprávu (PDF). V ní vedle už známých technických potíží letounu poukázali i na problémy ve výcviku a organizaci.

Znázornění míst odletu (Rio de Janeiro) a přistání (Paříž), posledního hlasového kontaktu (červený bod) a poslední známé pozice (červená kružnice). Zdroj: Wikipedia

Tři fáze před havárií

Vyšetřovatelé nehodu rozdělili do tří fází, ke kterým zveřejnili závěry. Nebudu znovu opisovat, co se v těchto fázích s letounem přesně dělo, podívejte se na květnový článek.

Fáze 1: Od začátku záznamu do odpojení autopilota

• Kapitán odešel z kokpitu bez toho, že by posádce poskytl jasné instrukce.
• Sestava posádky byla v souladu s předpisy.
• Druzí piloti si nerozdělili úkoly.
• Hmotnost i centráž (poloha těžiště) letounu byla v dovoleném rozmezí.
• Posádka mírně změnila kurs letu.

Fáze 2: Od odpojení autopilota po signalizaci ztráty vztlaku

• Během letu se vypnul autopilot (kvůli lišícím se údajům o rychlosti).
• Různé systémy udávaly různou rychlost letounu, což byl patrně důsledek zamrznutí pitotových trubic.
• V okamžiku odpojení autopilota kapitán odpočíval mimo kabinu.
• Ačkoli druzí piloti poznali a oznámili ztrátu indikace rychlosti, nepostupovali procedurou „Unreliable IAS“ (postup v případě, kdy není možné spolehlivě určit indikovanou rychlost).
• Piloti standardním způsobem neupozornili na rozdíly v udávané výšce a indikované rychlosti letu.
• Druzí piloti nebyli vyškoleni pro situaci Unreliable IAS a pro manuální řízení letounu v této výšce.
• Neprováděla se ani školení spolupráce dvou druhých pilotů při odpočinku kapitána.
• Údaj o indikované rychlosti byl na levém panelu chybný po dobu 29 s.

Fáze 3: Od signalizace ztráty vztlaku po náraz na hladinu

• Že se blíží ztráta vztlaku, mohli piloti rozpoznat díky signalizaci a také z chování letounu.
• Pilot nastavil nejvyšší možný tah motoru a zvedl nos Airbusu nahoru.
• Za necelou minutu od odpojení autopilota se letoun manuálními zásahy pilotů dostal do stavu „mimo letovou obálku“ (alespoň jeden, možná i více letových parametrů překročily hodnoty, které celkově vymezují oblast přípustných letových režimů.)
• Žádný z pilotů se v kabině nezmínil o varování před ztrátou vztlaku.
• Žádný z pilotů oficiálně nepopsal ztrátu vztlaku.
• Kapitán se vrátil do kabiny minutu a třicet sekund po odpojení autopilota.
• Varování před ztrátou vztlaku souvisí s úhlem náběhu (úhel mezi mezi směrem nerozrušeného proudu vzduchu nabíhajícím na letoun a podélnou osou letadla), který však nelze vždy zjistit, např. při rychlostech pod 60 uzlů. V takovém případě se varování vypne.
• Varování znělo nepřetržitě 54 s.
• Přístroje pilotům neukazují hodnotu úhlu náběhu.
• Pohyby výškového kormidla a změny nastavení stabilizátoru letounu odpovídaly příslušným požadavkům pilotů.
• Motory fungovaly a správně reagovaly na povely posádky.
• Cestující se o problémech nic nedozvěděli a posádka ani nevyslala nouzový rádiový signál.

Půdorys manévru při nehodě. Žlutá linka je naplánovaná, červená skutečná trasa. Body: 3 – změna kursu • 4 – vypnutí autopilota • oranžový čtverec – poslední známá pozice • 5 – druhé varování před ztrátou vztlaku • 6 – návrat kapitána do kokpitu. Zdroj: BE

Vyšetřovatelé vydali také doporučení ke zvýšení bezpečnosti (PDF):

• Více se zaměřit na výcvik manuálního ovládání letounů včetně situací spojených se ztrátou vztlaku, i ve vyšších letových výškách.
• Lépe zorganizovat spolupráci druhých pilotů při odpočinku kapitána.
• Piloti by měli z přístrojů znát aktuální hodnotu úhlu náběhu.
• Záznamová zařízení na palubě letounu by měla uchovávat také obraz stavu všech přístrojů. Zaznamenávat by se měly i další parametry letu.
• Mělo by být povinné vysílat lokalizační údaje, jakmile na palubě letounu nastane nouzová situace.
• Současně by mělo být povinné u nouzové situace aktivovat maják Emergency Locator Transmitter

Air France spíše nesouhlasí

Na zprávu a doporučení reagovala letecká společnost Air France, provozovatel letounu. Zatímco vyšetřovatelé upozorňují spíše na nedostatečný výcvik a neujasněná pravidla, podle Air France neexistuje žádný důvod, proč o profesionalitě pilotů pochybovat.

Vyšetřování dál pokračuje.