5. ledna 2024 se kousek za Portlandem utrhl z téměř nového Boeingu 737 MAX 9 kus trupu. Nešlo o dveře v pravém slova smyslu, nýbrž o tzv. záslepku nouzového východu – panel, který vyplňuje stavební otvor pro nouzový východ u konfigurací letadel s menším počtem sedadel. Pro 177 lidí na palubě letu Alaska Airlines 1282 to však byl zanedbatelný rozdíl, když se jim v boku letadla zjevila díra do prázdna.
Vzniklý podtlak vysál z kabiny několik osobních věcí a ze stropních panelů vypadly kyslíkové masky. Díky pohotové reakci posádky se stroj bezpečně vrátil na zem, nikdo nezemřel a jen několik lidí utrpělo drobná zranění (dle NTSB bylo zraněno sedm cestujících a jedna letuška). Panel, který odpadl, byl později nalezen na zahradě v obytné čtvrti v Portlandu.
Chyběly čtyři klíčové šrouby
Incident se odehrál v nadmořské výšce přibližně 16 000 stop (cca 4 900 metrů), tedy zhruba v polovině cesty do cestovní hladiny. Kdyby k odpadnutí záslepky došlo ve větší výšce (např. 35 000 stop), pak by následky byly velmi pravděpodobně fatální.
Dopady byly vážné nejen pro cestující, ale i pro samotný Boeing. Dočasně byla uzemněna celá flotila MAX 9 s podobnou konfigurací, proběhly mimořádné kontroly a firma musela přijmout řadu opatření. Kromě posílení školení a interních auditů začala ve spolupráci s dodavatelem Spirit AeroSystems vyvíjet novou generaci záslepek s pojistkou, která má zabránit opakování podobné události.
Vyšetřování americké Národní rady pro bezpečnost v dopravě (National Transportation Safety Board; NTSB) odhalilo příčinu, která je ve své podstatě až banálně děsivá. Chyběly čtyři klíčové šrouby, které měly záslepku jistit. Bez nich se panel během předchozích letů postupně uvolňoval, až při osudovém stoupání do letové hladiny odpadl. Nejednalo se tedy o vadu materiálu, nýbrž o fatální selhání při zpětné montáži, která se odehrála o několik měsíců dříve.
Jediný zkušený pracovník měl dovolenou
Ukázalo se, že záslepka byla v září 2023 demontována ve výrobním závodě v Rentonu kvůli opravě pěti vedlejších nýtů. Tým, který záslepku uzavíral, nikdy předtím tento úkon neprováděl a jediný pracovník, který s tím měl zkušenost, byl v té době zrovna na dovolené. Zajímavostí je, že záslepku sundávali zaměstnanci Spirit AeroSystems, nikoli Boeingu.
Odpadlá záslepka nouzového východu
Další problém byl v tom, že instalace záslepky nebyla řádně zaznamenána do systému. Kvůli chybějícímu záznamu se tak nikdy neuskutečnila finální kontrola kvality, která by chybějící šrouby bezpochyby odhalila. Jde o dokonalou ukázku toho, jak narušení zavedeného postupu může vést ke katastrofě. Přitom i jediný správně nainstalovaný šroub by incidentu zabránil.
NTSB však nesvalila vinu jen na jednotlivce v montážní hale. Zpráva hovoří jasně o „mnoha systémových selháních“. Kritice se nevyhnul Boeing, především kvůli systémovým chybám ve výrobě a kontrole kvality. Firma podle vyšetřovatelů neposkytla dostatečné školení, jasné pracovní postupy ani dohled nad tím, aby zásadní úkony byly prováděny správně a vždy řádně zaznamenány.
Pokárán byl také Federální úřad pro letectví (FAA) za neefektivní kontrolu, která nedokázala včas odhalit dlouhodobé a opakující se nedostatky v procesech Boeingu. Ukázalo se, že selhal celý bezpečnostní řetězec, jehož úkolem je podobným incidentům předcházet.
Velká pochvala pro posádku
V ostrém kontrastu k chybám ve výrobě stojí profesionální výkon posádky letadla. Právě její klidná a rychlá reakce zabránila tomu, aby se z děsivého incidentu stala tragédie. Jak trefně poznamenala předsedkyně NTSB Jennifer Homendy: „Posádka se ale nikdy neměla stát hrdiny, protože k této nehodě prostě nemělo dojít.“ Její slova podtrhují, jak tenká je někdy hranice mezi rutinním letem a bojem o život.
Jedním z kritizovaných pochybení bylo, že po přistání nikdo nevypnul jistič hlasového záznamníku v kokpitu. Ten proto po dvou hodinách přepsal klíčovou komunikaci posádky během incidentu. To vedlo NTSB k doporučení, aby nové i stávající letouny měly CVR s kapacitou 25 hodin, nikoli jen dvě.
Výsledkem vyšetřování jsou nová bezpečnostní doporučení jak pro Boeing, tak pro FAA. Výrobce slibuje nápravu a regulační úřad zase přísnější dohled. Celý případ však zanechal důležité ponaučení: v moderním letectví, které je doslova prošpikované pokročilou technikou a složitými procesy, může o všem rozhodnout tak prostá věc, jako je správně zašroubovaný a zkontrolovaný šroub.