Virus SARS-CoV-2 se chová v mnoha ohledech zvláštně. Jedním z jeho kapriců jsou nezvyklé následky nákazy u dětí a mládeže. Na rozdíl od jiných virů vyvolávajících respirační onemocnění, jsou projevy nákazy u dětí mírnější než u dospělých. | Zdroj: Shutterstock

Rozsáhlé zavírání škol při první vlně COVID-19 bylo motivováno právě faktem, že děti trpí respiračními virovými onemocněními častěji a že právě přes děti se bude nákaza šířit nejvíc. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

Jak ale nedávno shrnuli v přehledovém článku pro vědecký týdeník Science oxfordský epidemiolog Matthew Snape a jeho kolega Russel Viner z londýnské University College, tenhle předpoklad se tak úplně nenaplnil. | Zdroj: Shutterstock

Děti první vlna pandemie většinou nijak těžce nepostihla. Dá se říci, že více na ně dopadly následky uzavření škol. Obecným trendem bylo zvýšení výskytu násilí na dětech, zneužívání apod. K následkům uzavírky škol lze počítat i zanedbanou docházku. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

A to nejen s ohledem na školní znalosti, ale i s ohledem na sociální přínos školní docházky. Je smutným faktem, že některé děti nacházejí ve škole přívětivější a bezpečnější prostředí, než jaké jim nabízí domov. | Zdroj: Shutterstock

V ohniscích nákazy se na základě trasování zdá, že děti se nakazí méně často. Ale vyšetření na protilátky prokazující prodělanou infekci naznačuje, že se mimo ohniska nákazy děti nakazí se stejnou pravděpodobností jako dospělí. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

Děti nakažené virem SARS-CoV-2 jen málokdy skončí v nemocnici s vážnými projevy onemocnění. Tyto děti jsou obvykle hospitalizovány se závažnými dechovými potížemi. Fatální případy jsou u dětí hospitalizovaných s onemocněním COVID-19 podstatně vzácnější než v případech hospitalizace nemocných z vyšších věkových kategorií. | Zdroj: Shutterstock

Pokud skončí v nemocnici děti, umírá jedno ze sta. V případě dospělých se úmrtnost mezi hospitalizovanými uvádí 27 %. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

Důvod, proč se COVID-19 u dětí projevuje celkem mírně, není vědcům jasný a přiznávají to i Matthew Snape a Russel Viner. Jedna z teorií vychází z faktu, že virus SARS-CoV-2 se svým S-proteinem váže na povrchu lidských buněk na bílkovinnou molekulu ACE2. | Zdroj: Shutterstock

Tohoto proteinu mají v dýchacím traktu děti na povrchu buněk méně než dospělí. Virus tak má významně omezený přístup do dětského organismu. I mezi dětmi jsou v množství bílkoviny ACE2 patrné rozdíly. | Foto: Jcs.mil

Ty, které mají bílkoviny více, mají ve stěrech na sliznicích více viru. Jejich organismus si ale zřejmě nenese větší virovou „nálož“ než děti, které mají bílkoviny ACE2 méně. | Zdroj: Shutterstock

Druhá z vážně zvažovaných teorií předpokládá, že děti při nákaze virem SARS-CoV-2 vážněji neonemocní díky zvláštnostem svého imunitního systému. Řada dospělých pacientů má těžký průběh onemocnění COVID-19, protože jejich imunitní systém reaguje na infekci virem SARS-CoV-2 velmi bouřlivě. | Foto: NIH Image Gallery, Public Domain Mark 1.0

Imunitní systém likviduje virem napadené buňky a páchá přitom v tkáních dýchacího traktu tak těžké škody, že to vyvolá závažné problémy a pacienta to přímo ohrožuje na životě.  Děti by měly být podobné „nepřiměřené akce“ imunitního systému ušetřeny. | Zdroj: Shutterstock

Snape a Viner jsou ale přesvědčeni, že ve hře je zřejmě i řada dalších faktorů, které chrání děti před těžkým průběhem COVID-19. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

Byla by fatální chyba vyvozovat z výše popsané situace závěr, že děti nejsou virem SARS-CoV-2 nijak ohroženy a jsou před ním v absolutním bezpečí. Už během první vlny COVID-19 bylo popsáno zhruba tisíc případů velmi závažného průběhu onemocnění u dětí. Pro tento průběh se používají různá označení. | Zdroj: Shutterstock

Někdy je to zkratka PIMS-TS odvozená z anglického pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. Jindy se používá zkratka MIS-C odvozená z anglického multisystem inflammatory syndrome in children. | Foto: NIAID Rocky Mountain Laboratories (RML)

Často se o této závažné komplikaci hovoří jako o onemocnění podobnému Kawasakiho chorobě (anglicky Kawasaki-like disease). Kawasakiho choroba je vyvolána nejčastěji u dětí ve věku pod pět let zánětem postihujícím cévy včetně koronárních tepen srdce. | Zdroj: Shutterstock

Od „imitace“ tohoto stavu při COVID-19 se ale „pravá“ Kawasakiho choroba liší a nemá stejné příčiny.  Pro děti s takto těžkým průběhem COVID-19 je typická dlouhodobá horečka provázená dalšími problémy, jako jsou žaludeční a střevní potíže, vyrážky, záněty spojivek atd. | Foto: NIH Image Gallery, Public Domain Mark 1.0

Organismus takto nemocného dítěte je postižen rozsáhlými zánětlivými procesy, které se mohou rozšířit i na srdeční svalovinu. Případy zánětů srdečního svalu mají těžký průběh a mohou skončit smrtí dítěte. | Zdroj: Shutterstock

Děti s těžkým průběhem COVID-19 mají silně zvýšený titr protilátek proti viru SARS-CoV-2, i když vyšetření na samotný virus u nich může být a bývá negativní. To naznačuje, že jde o následky akce imunitního systému na virus, které eskalují zhruba 4 až 6 týdnů po samotné nákaze. | Foto: Pixabay

Jde tedy o jakýsi ničivý „dozvuk“ infekce. V polovině případů byl jak ve Velké Británii, tak i ve Spojených státech zjištěn zánět srdečního svalu s následným upadnutím do šoku. Počet dětí, které na závažný průběh COVID-19 zemřely, je poměrně nízký, ale zatím není jasné, zda uzdravené děti nebudou mít dlouhodobé následky. | Zdroj: Shutterstock

Matthew Snape a Russel Viner apelují, aby lékaři věnovali případům těžkého průběhu COVID-19 u dětí zvýšenou pozornost, protože tyto informace budou klíčové při rozhodování o tom, zda by se měly v budoucnu děti proti SARS-CoV-2 očkovat. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

V této souvislosti autoři přehledového článku v Science konstatují, že zatím žádná z vyvíjených vakcín nebyla testována u dětí. Těžiště očkování vidí experti přednostně v populaci seniorů. Klinické testy některých vakcín počítají s testy u dětí ve věku od pěti do dvanácti roků. | Zdroj: Shutterstock

To platí např. o vakcíně ChAdOX1-nCOV-19 vyvíjené universitou v Oxfordu ve spolupráci s farmaceutickou firmou Astra Zeneca.  Děti by měly v rámci plánovaných klinických testů dostávat poloviční dávku běžně injikovanou dospělým. S testy u dětí se ale logicky čeká až na výsledky bezpečnosti očkování u dospělé populace. | Foto: Rawpixel

Snape a Viner očekávají, že očkování dětí proti COVID-19 bude mít nízkou prioritu. To by se podle nich změnilo, pokud by se ukázalo, že děti sehrávají významnou roli při šíření COVID-19 a že vakcína je s to významně potlačit množství viru, které nakažené děti vylučují do okolí. | Zdroj: Shutterstock

Děti, které vykazují příznaky COVID-19, mají na nosní sliznici podobné nebo dokonce větší množství viru než dospělí lidé se symptomy onemocnění. To samozřejmě vyvolává obavy, že děti mohou i při lehkém průběhu onemocnění virus šířit a stát se zdrojem nákazy pro starší a zranitelnější pacienty. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

K výsledkům studie, která skončila tímto závěrem, jsou ale vznášeny výhrady. Mnohem větší obavy panují z toho, že virus SARS-CoV-2 vylučují do okolí nakažené děti, které nevykazují žádné z nápadnějších příznaků onemocnění COVID-19. | Zdroj: Shutterstock

Pokud by to byla pravda, pak by děti fungovaly jako „mosty“ pro přenos infekce ze školního prostředí do domácností a na další místa. Objasnění této možnosti je klíčové pro zodpovědné rozhodování o uzávěře základních a středních škol. Nemá však větší význam pro rozhodování o uzávěře univerzit, které jako ohniska pro šíření nákazy zcela jednoznačně fungují. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

Během první vlny COVID-19 docházelo v různé míře k uzavírání škol prakticky ve všech ekonomicky vyspělých zemích. Byl to logický krok, protože v případě jiných virových respiračních onemocnění, např. u chřipek, patří děti k nejzranitelnější části populace a je třeba je chránit. U COVID-19 se tento předpoklad nenaplnil, což v březnu 2020 nemohl nikdo tušit.

Protože byly základní a střední školy během první vlny většinou zavřeny, nejsou z tohoto období dostupná data o tom, nakolik se v prostředí škol virus SARS-CoV-2 přenáší. Některé studie ale naznačují, že nakažené děti přenášejí virus na jiné osoby jen ve velmi omezeném měřítku. | Foto: Pixabay

Ve Velké Británii došli k závěru, že výskyt SARS-CoV-2 je u dětí ve školním věku velmi nízký. Snape a Viner z vlastní epidemiologické zkušenosti dokládají, že pokud dochází k nákazám virem SARS-CoV-2 v rodinách, pak jsou jen zřídka zdrojem nákazy děti. | Zdroj: Shutterstock

Ve prospěch tohoto názoru svědčí i situace po znovuotevření škol v dubnu či květnu roku 2020. Návrat dětí do škol nespustil komunitní šíření viru. Situace ale není podle Snapea a Vinera tak úplně jednoznačná.

Autoři poukazují na případ z Izraele, kde byla v květnu krátce po otevření znovu uzavřena střední škola poté, co se u dvou studentů projevily příznaky COVID-19 a to nezávisle na sobě. Bylo jasné, že se oba nenakazili od téže osoby.  | Zdroj: Shutterstock

Následné testování odhalilo, že pozitivní na SARS-CoV-2 je 153 studentů (asi 13 % celkového počtu studentů ve škole) a 25 zaměstnanců (17 % všech zaměstnanců školy). Následným trasováním bylo odhaleno další 87 případů COVID-19, jejichž zdrojem byla daná střední škola. | Foto: NIH Image Gallery, Public Domain Mark 1.0

K nákazové situaci v izraelské střední škole podle Snapea a Vinera výrazně přispěla vlna veder. Velmi početné třídy s 35 až 38 žáky na třídu a s rozestupy mezi žáky od 1,1 do 1,3 metru využívaly ve velké míře klimatizaci. Navíc bylo studentům povoleno sundávat roušky. Studenti se shlukovali ve velkých počtech na školním dvoře a dalších venkovních prostorách. | Zdroj: Shutterstock

Po prázdninách se děti na severní polokouli vrátily do škol za zpřísněných epidemiologických opatření. Je patrná snaha vytvářet „bubliny“ – tedy skupiny žáků, které jsou od sebe navzájem co nejvíce izolovány. Roušky se nosí povinně ve společných prostorách, jako jsou chodby, vestibuly atd. V řadě zemí se nosí roušky i ve třídách. | Foto: NIAID, CC BY 2.0

Žáci i zaměstnanci školy jsou podrobováni pravidelným testům na SARS-CoV-2. Co z toho zabere? To se dá předem jen těžko odhadnout.

Snape a Viner k tomu píší: „Nadcházející měsíce nám nabídnou neocenitelnou příležitost k identifikaci opatření, jež se ukážou jako nejúčinnější pro minimalizaci přenosu a poslouží nám k vytvoření standardního ‚osvědčeného postupu´, který vyvažuje práva mladých lidí na vzdělání s potřebou chránit širší komunitu před dalším přenosem.“ | Foto: NIH Image Gallery, Public Domain Mark 1.0

„Nevyhnutelně bude docházet k tomu, že do školy přijdou žáci a studenti infikovaní SARS-CoV-2 a pravděpodobně vzniknou školní ohniska nákazy. Četnost těchto případů bude odpovídat úrovni komunitního přenosu. Bez ohledu na takové případy nelze podporovat otevírání maloobchodů a pohostinství, zatímco školy zůstávají zavřené, jak tomu bylo v mnoha zemích na začátku tohoto roku.“  | Foto: Pixabay

Podle Snapea a Vinera platí žáci a studenti tvrdou daň za boj společnosti proti COVID-19. Britové odhadují, že v důsledku dosavadních uzávěr škol bude mít v budoucnu až čtvrtina všech ekonomicky aktivních obyvatel nějakým způsobem sníženou úroveň schopností a dovedností.

Pro národní hospodářství to bude znamenat ztráty vyčíslitelné řádově v miliardách dolarů. Snape  a Viner připomínají i další rizika spojená s uzávěrou škol. Pokud děti nejsou ve škole a pohybují se bez dozoru, stoupá riziko úrazů. | Zdroj: Shutterstock

Jedna italská studie hodnotí dokonce následky uzávěry škol pro děti jako horší než následky COVID-19 pro dětskou populaci.  Neblahé jsou i dopady „školního lockdownu“ na psychické zdraví dětí a mladých lidí. V Anglii například zaznamenali v době uzávěry škol zvýšený počet sebevražd u mládeže a dětí ve věku do osmnácti let. | Zdroj: Shutterstock

Takže zavírat základní a střední školy během druhé vlny COVID-19? Nebo je ponechat otevřené? Snape a Viner k tomu závěrem píší: „Role dětí při přenosu SARS-CoV-2 zůstává nejasná. Stávající důkazy však poukazují na to, že ve výrazném kontrastu s jinými respiračními viry, hraje školní prostředí při přenosu SARS-CoV-2 pouze omezenou roli, pokud jsou zavedena preventivní ochranná opatření.“ | Foto: Pixabay

„V případě zdánlivě nevyhnutelných budoucích vln COVID-19 přijde pravděpodobně další tlak na zavírání škol. Nyní existují solidní důkazy, na jejichž základě lze rozhodovat. Zavírání škol by mělo být vnímáno se znepokojením vzhledem k nepřímým škodám, které tím vzniknou. Opatření ke zmírnění pandemie, která ovlivňují blaho dětí, by se měla uskutečnit, pouze pokud existují důkazy o tom, že pomáhají. Existuje spousta důkazů o tom, že tato opatření děti ve skutečnosti poškozují.“ | Foto: NIH Image Gallery, Public Domain Mark 1.0

Nemusíme se Snapem a Vinerem ve všem souhlasit. Ale jejich argumenty jistě stojí za úvahu. Napadne nás hned celá řada otázek. Proč se u nás tolik diskutuje o tom, zda a nakolik omezit provoz hospod, divadel či stadionů a přitom školy se zavřou celkem bez diskuzí?

Nabízí se třeba otázka, proč není možné zavést povinné nošení roušek ve všech prostorách škol včetně tříd, když je možné ty samé školy plošně uzavřít.