Ve věku dvou a půl let nevykazuje dívka žádné příznaky spinální svalové atrofie (zkráceně SMA z anglického spinal muscular atrophy), přestože má poškozené oba dva životně důležité geny SMN1. Stejně postižené děti se rodí s poškozeným nervstvem a většina z nich nepřežije třetí narozeniny.
O úspěšné léčbě referují lékaři pod vedením Richarda Finkela z St. Jude Children´s Research Hospital v americkém Memphisu v krátké zprávě zveřejněné v předním lékařském časopise New England Journal of Medicine. Navzdory nevelkému rozsahu hodnotí odborníci obsah zprávy jako průlomový, protože zavádí léčbu dědičné choroby u dítěte před narozením, tedy ještě v těle matky.
Nejzávažnější forma svalové atrofie
„To dítě bylo úspěšně léčeno, a to bez příznaků onemocnění,“ konstatuje např. Michelle Farrarová z University of New South Wales v australském Sydney.
Děvče mělo nejzávažnější formu SMA. Postrádala obě kopie genu SMN1 a dvě kopie sousedního genu SMN2 tento defekt kompenzovaly jen částečně. Její tělo neprodukovalo dostatek proteinu potřebného pro přežití neuronů v míše a mozkovém kmeni, jež jsou klíčové pro řízení pohybu svalů.
Absence proteinu napáchá na nervstvu dítěte vážné škody už ve druhé a závěrečné třetině vývoje před narozením a v prvních měsících života. Lékaři začínali s léčbou dětí s SMA až po narození, tedy ve chvíli, kdy už se choroba na nervstvu dítěte nevratně podepíše. Až polovina novorozenců, kterým chybí obě kopie genu SMN1, se rodí s některými příznaky onemocnění SMA.
„Je co zlepšovat,“ říká Richard Finkel.
Léčba před narozením
Jednu z možností léčby SMA představuje tzv. genová terapie. Při ní se vpraví injekcí do míšního kanálu nemocného dítěte virus upravený metodami genového inženýrství a ten pak vnáší do nervových buněk plně funkční gen SMN1. Tato léčba s názvem Zolgensma je oficiálně schválena. Jedna její dávka stojí přes 2 miliony dolarů. Navíc ji nelze nasadit před narozením.
Lékaři z týmu Richarda Finkela proto sáhli ve spolupráci se švýcarskou farmaceutickou firmou Roche po léku risdiplamu z produkce Roche. Jde o malou molekulu, která zasahuje do aktivity genu SMN2 a zvyšuje produkci proteinu, který je podle instrukcí tohoto genu syntetizován. Velkou výhodou risdiplamu je, že ho lze užívat v tabletách.
Rodiče postiženého děvčete už měli s SMA smutnou zkušenost, protože jedno dítě jim na toto dědičné onemocnění zemřelo. Když genetické vyšetření během dalšího těhotenství potvrdilo, že dítě zdědilo od rodičů poškozené obě kopie genu SMN1, přišli s nápadem, že by nastávající matka užívala risdiplam v kritickém období vývoje postiženého plodu. Lékaři souhlasili a žena začala denně brát lék od 32. týdne těhotenství a pokračovala v tom po dobu šesti týdnů až do porodu.
Novorozenec začal užívat lék od prvního týdne. Už testy provedené během těhotenství prokázaly, že lék proniká až do organismu plodu a významně zvyšuje aktivitu genu SMN2. Ve srovnání se stejně postiženými, ale neléčenými dětmi mělo novorozeně v těle vyšší hladiny potřebného proteinu a nevykazovalo známky svalové slabosti.
Další léčby v těhotenství
Jeden případ úspěšné léčby dědičné choroby SMA je nesporně významný, ale pro definitivní závěry nestačí. Proto se Finkel a jeho spolupracovníci připravují na rozsáhlejší klinickou studii. Její výsledky však budou důležité i pro perspektivy léčby dalších dědičných onemocnění, která poškozují dítě už před narozením a kde léčba po narození nedokáže napáchané škody odstranit.
Příkladem takové dědičné choroby je Pompeho choroba, při které je poškozen gen pro enzym alfa-glukosidázu. Nemoc se projevuje hromaděním glykogenu v tkáních, což vede k degeneraci svalů, jater, mozku a dalších orgánů. I v tomto případě už se podařilo léčit ještě nenarozené dítě podáváním enzymu v injekcích těhotné matce. Také v tomto případě zemřelo rodičům několik dětí na Pompeho chorobu. Malá Ayla léčená ještě před narozením se ale těší dobrému zdraví.
Podobně se podařilo podáváním proteinu nastávající matce zajisti, že se navzdory genetickému defektu narodilo dítě s normálně vyvinutými potními žlázami. Tento dědičný defekt, tzv. hypohidrotická ektodermální dysplasie, však není tak závažný jako SMA nebo Pompeho choroba. Lidé s nevyvinutými potními žlázami mají problémy s termoregulací v horkých dnech. Mají také narušený růst vlasů a zubů. SMA a Pompeho choroba jsou však smrtící onemocnění.
Nepříjemná otázka
V souvislosti s případy úspěšné léčby dětí s SMA a Pompeho choroby před narozením se nabízí jedna nepříjemná otázka. V obou rodinách měli tragickou zkušenost s narozením dítěte s dědičným onemocněním. Obě rodiny tedy věděly, že oba partneři jsou nositeli poškozeného genu.
Ze zákonitostí objevených Johannem Gregorem Mendelem pro ně vyplývalo, že u dalšího dítěte čelí s 25% pravděpodobností riziku, že se i další dítě narodí se závažným onemocněním. Testy provedené během těhotenství to jasně potvrdily. Jednou z variant je v takových případech interrupce, ale není jednoduché ji označit za správné řešení této složité situace.
Tyto páry se ale do situace, kdy „na cestě“ bylo dítě s dědičnou chorobou, nemusely vůbec dostat. Pro podobné případy nabízí pomocnou ruku tzv. předimplantační genetická diagnostika. Ta spočívá v početí většího počtu embryí in vitro oplozením (lidově „oplozením ve zkumavce“).
Rodiče – oběti náhody nebo cílení hazardéři?
Vzniklá embrya se několik dní kultivují v laboratoři. Z každého pak embryologové odeberou pár buněk a ty genetici podrobí analýze DNA zacílené na přítomnost poškozených genů. Embrya jsou i po ztrátě několika buněk schopna zdárného vývoje. Na základě výsledků je možné vybrat taková embrya, která poškozené geny nezdědila, a je u nich záruka, že se z nich narodí dítě bez dědičného onemocnění.
Nabízí se tedy otázka, proč v obou případech rodiče riskovali narození těžce postiženého dítěte, když jim předimplantační genetická diagnostika nabízela možnost se tomuto riziku vyhnout.
Nechce se věřit, že by o této možnosti nevěděli. Důvod, proč se pro ni nerozhodli a riskovali narození těžce postiženého potomka, se chápe jen obtížně. Lékaři naštěstí odvedli skvělou práci a děti zachránili. Na rodiče ale nelze v tomto případě nahlížet jako na oběti, kterým zasáhla do života krutá náhoda, ale jako na lidi, kteří šli neštěstí svých dětí aktivně vstříc.