Ve středu 23. dubna bude mít na Netflixu premiéru třídílný dokumentární seriál Let 3054: Tragédie podle předpovědi (A Tragedy Foretold: Flight 3054). Dle popisku pojednává o nejtragičtější letecké katastrofě v historii Latinské Ameriky a zazní v něm nová fakta a svědectví. Pojďme si tuto bezmála osmnáct let starou událost připomenout.
V roce 2007 se brazilská letecká doprava ocitla v krizi, která odhalila slabiny nejen v infrastruktuře, ale i v přístupu k bezpečnosti. Růst poptávky přes 15 % ročně a zánik největšího dopravce Varig vedly k přetížení letišť a zvyšujícímu se stresu pilotů, kteří byli nuceni zvládat nejen technické výzvy, ale i agresivní cestující a absolvovat jen zkrácená školení.
Tehdy největší brazilská aerolinka TAM Airlines se rychle rozrůstala a najímala desítky nových pilotů. Kvůli nedostatečné komunikaci mezi odděleními však často létala s dvojicí kapitánů (z toho mohou pramenit problémy subordinance). Pilotům chybělo adekvátní školení týkající se komunikace a koordinace v kokpitu, což mohlo v kritických chvílích ovlivnit jejich reakce.
Krátká dráha bez odvodu vody
Na první pohled šlo o běžný let. Deštivý večer 17. července 2007, linka TAM 3054 přistávala na rušném letišti Congonhas v São Paulu. Airbus A320 však nedokázal zastavit – přejel krátkou dráhu, narazil do budovy TAM Express a vše pohltil výbuch. Všech 187 lidí na palubě zemřelo. Katastrofa si vyžádala i 12 obětí na zemi, takže finální bilance obnáší celkem 199 mrtvých.
Stroj s registrací PR-MBK
Stroj s registrací PR-MBK měl na kontě přes 21 tisíc letových hodin, ale v tomto případě nebyl hlavní problém v samotném letadle. V jeho kokpitu seděli dva zkušení kapitáni, ovšem jeden z nich měl s typem A320 minimum zkušeností – nalétal na něm jen 237 hodin. Tato neobvyklá kombinace vznikla z důvodu personálního nedostatku, nicméně z hlediska firemní politiky TAM šlo o běžnou praxi.
Letadlo mělo ještě jeden klíčový technický nedostatek: na pravém motoru byl deaktivován obraceč tahu – zařízení, které pomáhá po přistání brzdit. Za běžných podmínek to není fatální problém, protože hlavní práci odvádějí aerodynamické brzdy a brzdy na kolech. Jenže ten den pršelo a přistávalo se na kluzké dráze s povrchem bez speciálního drážkování, což zvyšovalo riziko aquaplaningu.
Letiště Congonhas mělo mezi piloty přezdívku „letadlová loď“. Dráha 35L měří jen něco málo přes 1940 metrů a leží uprostřed města. Na jejím konci není žádná bezpečnostní zóna, takže pokud ji nějaké letadlo přejede, míří rovnou mezi domy. Dráha byla po rekonstrukci povrchu otevřená jen pár týdnů před nehodou, ale chyběl systém žlábků, které odvádějí vodu.
Osudný omyl
Dostáváme se k onomu „osudnému omylu“. Dvě sekundy před dosednutím zaznělo v kokpitu výstražné upozornění „RETARD“. To znamená: „stáhněte obě páky tahu do volnoběhu“. Kapitán ale stáhl jen levou – tedy tu s funkčním obracečem. Pravou nechal ve výchozí poloze pro stoupání. Výsledkem bylo to, že jeden motor brzdil, zatímco druhý táhl vpřed. Letoun tak nezpomaloval, jak bylo potřeba.
Pohled na letiště Congonhas v roce 2016
Poměrně zásadní v tomto směru je skutečnost, že systém automatického tahu (autothrust) u airbusů nehýbe fyzicky pákami, takže jejich pozice neodpovídá skutečnému výkonu motoru. Pravá páka v poloze pro stoupání přikazovala motoru zrychlovat, a protože nebyla stažená na volnoběh, selhaly i spoilery a automatické brzdy.
Po přistání se stroj začal stáčet vlevo, mimo osu dráhy. Piloti už nebyli schopni situaci zvládnout. Ztráta brzdného účinku, asymetrický tah, kluzká dráha a žádná záchranná zóna zpečetily osud letu TAM 3054. Během dvaceti vteřin po dosednutí přejel letoun konec dráhy a narazil do budovy TAM Express. Následoval výbuch a požár, který byl fatální pro všechny na palubě i některé nešťastníky uvnitř kanceláří.
Vyšetřování brazilské agentury CENIPA trvalo více než rok a došlo k jasnému závěru: jednalo se o chybu pilota – tou rozhodující bylo nesprávné nastavení pák tahu.
Řetězec systémových selhání
Jak už tomu ale v podobných případech bývá, nehoda byla ve skutečnosti výsledkem celého řetězce selhání: podceněná údržba, chybějící bezpečnostní infrastruktura, špatný výcvik, nejednoznačné manuály a stresující provozní prostředí. Nebyl to izolovaný incident, ale celá kultura přehlížení rizik.
Co nás tato tragédie naučila? Především to, že v letectví málokdy vede k nehodě jediný faktor. Stačí pár dílčích nedostatků – trocha vody na dráze, unavený kapitán, nefunkční komponenta, nejasný postup – a katastrofa je hotová. Je to jako domino – stačí jeden špatně položený kámen a řetězová reakce už se nezastaví.
Let TAM 3054 dnes slouží jako memento ukazující, že i moderní letadla a zkušené posádky jsou bezradné, pokud systém kolem nich selže. Nešlo o špatné letadlo ani o nezodpovědné piloty – šlo o prostředí, které vytvářelo prostor pro chyby. A jak ukázala analýza, mnoha z nich se dalo předejít. Jen bylo třeba jednat včas.