Pilot si spletl páky a letadlo spadlo do rokle. Skončilo vyšetřování tragické letecké havárie v Nepálu

V neděli 15. ledna 2023 havarovalo při přiblížení na nepálské letiště Pókhara letadlo ATR-72-212A (registrace 9N-ANC) aerolinek Yeti Airlines. Stroj na pravidelné lince YT-691 z Káthmándú do Pókhary se zřítil asi 2,2 kilometrů od prahu dráhy do rokle a následně vzplál. Bilance byla tragická: ze 68 cestujících a 4 členů posádky nikdo nepřežil.

29. prosince 2023 vydala Komise pro vyšetřování leteckých nehod (Aircraft Accident Investigation Commission; AAIC) závěrečnou zprávu. V ní uvádí jako nejpravděpodobnější důvod havárie přesunutí obou pák nastavení vrtulí do polohy praporování (tj. poloha, při které jsou listy vrtulí otočeny tak, aby měly minimální odpor vzduchu a nevytvářely tah), čímž letadlo ztratilo tah a následně se zřítilo do terénu.

Co přispělo k tragické havárii?

Jak už to u leteckých havárií bývá, ani v tomto případě nebyl příčinou jen jeden jediný aspekt, ale celý řetězec událostí, které na sebe navazovaly. Závěrečná zpráva uvádí jako další faktor, který přispěl k nehodě, vysoké pracovní zatížení kvůli provozu na novém letišti se složitým okolním terénem.

Zpráva také zmiňuje přehlédnutí příslušných indikací na palubním přístrojovém panelu a indikací, že byly obě vrtule nastaveny do polohy praporování. Svou roli zde sehrála blízkost terénu vyžadující úzký okruh pro přistání na dráhu číslo 12, což znamenalo, že přiblížení nesplňovalo kritéria pro stabilizované vizuální přiblížení.

Vyšetřovatelé dále vytkli nedostatečný výcvik (včetně výcviku na simulátoru) posádky a instruktáž pro bezpečný provoz na novém letišti a pro vizuální přiblížení na dráhu číslo 12. Zpráva dále kritizuje nerespektování SOP (Standard Operating Procedures – standardní provozní postupy), neúčinné řízení zdrojů posádky a nedostatek disciplíny v kokpitu.

Komise pro vyšetřování leteckých nehod uvedla, že na sedadle kapitána seděl 45letý pilot s 6 396 nalétanými hodinami (pouze se 186 hodinami na tomto typu stroje), který se s letounem seznamoval. Na pravém sedadle seděl 59letý instruktor s 21 901 nalétanými hodinami (z toho 3 300 hodinami na tomto typu letadla), který zastával roli monitorujícího pilota.

Jak probíhala poslední minuta?

V 10:56:27 místního času vypnul kapitán ve výšce 721 stop nad zemí (tj. 220 metrů) autopilota. Pět sekund poté oznámil nastavení klapek na 30 stupňů, což monitorující pilot následně potvrdil a dal pokyn k pokračování v klesání.

Data zaznamenaná záznamníkem letových údajů však v tom okamžiku nezaznamenala žádný pohyb klapek. Místo toho se snížily otáčky vrtulí obou motorů na méně než 25 % a točivý moment začal klesat na 0 %, což odpovídá stavu, kdy obě vrtule přecházely do stavu praporování.

V 10:56:36 byl mikrofonem v kabině zaznamenán zvukový signál „Master Caution“, který upozorňoval posádku na potenciální problém nebo neobvyklou situaci vyžadující pozornost. Piloti se však věnovali seznamu úkonů, které je nutné provést před každým přistáním.

Poněkud překvapivě během této procedury nezaznamenali, že klapky nebyly nastaveny tak, jak bylo deklarováno. Obě vrtule mezi tím přešly do stavu praporování a motory stroje běžely na volnoběh.

V 10:56:50 výškoměr ohlásil výšku 500 stop (tj. 152 metrů) a na záznamníku z kokpitu je slyšet další cvakavý“ zvuk. Letadlo se otočilo doleva a dosáhlo maximálního náklonu 30 stupňů. Vrtule byly stále ve stejném stavu a o čtyři sekundy později byl odpojen tlumič kmitů podle osy zatáčení (yaw damper).

Pilot následně konzultoval s instruktorem, zda má pokračovat v zatáčce doleva, na což mu instruktor odpověděl kladně. Následně se pilot dotázal, jestli má pokračovat v klesání. Instruktor odpověděl, že to není nutné, a dal pokyn k malému zvýšení výkonu. V 10:56:54 bylo slyšet další cvaknutí, po kterém se klapky přesunuly do polohy 30 stupňů.

Poslední okamžiky před tragédií

Když řízení letového provozu v 10:57:07 udělilo povolení k přistání, posádka na něj žádným způsobem nereagovala. Záznamník hovorů v kabině však zachytil, že kapitán dvakrát zmínil chybějící tah motorů. Data ze záznamníku letových údajů ukazují, že v 10:57:11 byly páky pro nastavení výkonu nejprve posunuty na 62 stupňů a poté během dvou sekund do polohy maximálního výkonu.

 V 10:57:16 následoval další „cvakavý“ zvuk. Sekundu poté bylo letadlo na začátku svého posledního levotočivého obratu ve výšce 368 stop (112 metrů) nad zemí.

Motory reagovaly na zvýšený výkon nastavený pákami tahu – patrně se jednalo o pokus posádky o získání vyššího tahu a vyrovnání se s nedostatečným výkonem způsobeným vrtulemi ve stavu praporování. Vzhledem k tomu, že letadlo bylo v tom okamžiku velmi nízko nad zemí a v levotočivém obratu, byla situace velice kritická a vyžadovala rychlou reakci posádky.

V 10:57:18, tedy v poslední fázi letu, předal kapitán řízení instruktorovi. O šest sekund později se ve výšce 311 stop (95 metrů) nad zemí aktivoval varovný systém v podobě vibrací kniplu, který měl upozornit posádku, že úhel náběhu letadla se zvýšil na nejvyšší mez, při které může dojít ke ztrátě vztlaku. V 10:57:26 se aktivovala druhá sekvence varování a letadlo se prudce naklonilo doleva.

Tři sekundy poté bylo výškoměrem ohlášeno upozornění na výšku 200 stop. V 10:57:32 byl záznamníkem hlasových záznamů z kokpitu zachycen zvuk nárazu. Záznamníky letových údajů přestaly zaznamenávat informace v 10:57:33 a 10:57:35.

Co říká závěrečná zpráva?

Analýza dat z letového zapisovače a zaznamenané parametry ukázaly, že vrtule byly s největší pravděpodobností omylem uvedeny do stavu praporování, když kapitán během přiblížení požadoval nastavení klapek na 30 stupňů. Mohla k tomu přispět skutečnost, že páky pro nastavení vrtulí a klapek jsou umístěny na středovém panelu vedle sebe, blíže k sedadlu druhého pilota.

Důkladné zkoumání komponent letadla z trosek poskytlo potvrzující důkazy dat ze záznamníku letových údajů. V první řadě bylo zřejmé, že vrtule byly blízko praporování. Všechny důkazy shromážděné z podrobných prohlídek naznačují, že vrtule byly manuálně přepnuty právě do tohoto stavu.

Až do nárazu letadla nebyly zjištěny žádné známky selhání motoru – obě pohonné jednotky běžely až do okamžiku havárie na volnoběh. Tím byla zcela vyloučena možnost poruchy motoru. Nebyly nalezeny ani žádné důkazy o selhání dalších systémů letadla, např. hydrauliky, prvků pro řízení a dalších součástí.

Ze zjištění vyšetřovatelů se tedy jako nejpravděpodobnější důvod havárie jeví chyba pilota, který patrně místo toho, aby nastavil klapky na 30 stupňů, jak měl v úmyslu, vypraporoval vrtule stroje, čímž došlo ke ztrátě výkonu a následnému pádu letadla do rokle.

Diskuze (11) Další článek: Průměrná rychlost v síti Cetinu stoupla na 289 Mb/s. Nejpomalejší přípojky mizí

Témata článku: , , , , ,