24. července tohoto roku se let stroje Bombardier CRJ200ER (registrace 9N-AME), který měl přepravit techniky na údržbu do Pókhary, změnil v tragédii. Krátce po startu z letiště v Káthmándú se letadlo nečekaně stočilo doprava a zřítilo se, přičemž na místě zahynulo 18 z 19 osob na palubě (v letadle byli dva piloti, šestnáct techniků a jedno dítě).
Záchranáři dokázali z trosek vytáhnout živého pouze kapitána, který byl s vážnými zraněními převezen do nemocnice. Předběžná zpráva o nehodě, vydaná 5. září, odhalila řadu technických a provozních chyb, které mohly mít zásadní vliv na průběh letu.
Nestandardní situace už při startu
Ze zprávy nepálské Komise pro vyšetřování leteckých nehod (AAIC) vyplývá, že letoun byl před nehodou po dobu 34 dnů uzemněn. Poté byl nasazen na osudový let do Pókhary. 23. července byly na letounu provedeny nezbytné kontroly a byl připraven na další let.
Krátce po startu se stroj začal prudce naklánět na pravou stranu až do náklonu 94,6°, což nakonec vyústilo v náraz pravého křídla do země pouhých 200 metrů směrem vpravo od startovací dráhy. Vyšetřování odhalilo, že už při startu docházelo k nestandardním situacím, které posádka nezvládla vyřešit.
Zásadním zjištěním bylo, že letoun při rotaci dosáhl nadměrné rychlosti změny sklonu (až 8,6° za sekundu), což je více než dvojnásobné překročení doporučené hodnoty. Následně došlo k manévru, během kterého se stroj nakláněl z jedné strany na druhou, což vyústilo ve ztrátu kontroly.
Letoun během toho vystoupal do výšky okolo 100 stop (cca 30 metrů) nad zemí, následně se stočil a pravým křídlem narazil do země. Podle záznamů z černých skříněk se opakovaně během osmi sekund aktivoval systém varování před nebezpečím pádu následkem hrozící ztráty vztlaku v podobě vibrací řízení, který piloty upozornil na nebezpečný stav.
Vyšetřování odhalilo problémy
Kromě technických potíží zpráva zmiňuje i problémy s údržbou a přípravou letu. Letoun měl mít například nesprávně nastavené rychlosti pro start (tzv. V-speeds), které nebyly v souladu s doporučeními uvedenými v manuálech. Kromě toho vyšetřovatelé zjistili, že některé kroky nezbytné pro zajištění bezpečného letu nebyly provedeny správně – jednalo se například o nesprávně zajištěný náklad na palubě.
Předběžná zpráva zmiňuje, že není jasné nastavení klapek. Tento detail je přitom velice důležitý, protože nesprávné nastavení klapek mohlo mít zásadní vliv na vzlet a řízení letadla. Klapky jsou pohyblivé části na křídlech letadla, které se vysouvají nebo zasouvají podle toho, zda letadlo vzlétá, přistává nebo letí. Při vzletu by měly být klapky v takové poloze, aby zajistily co nejlepší maximální součinitel vztlaku. Motory dle dostupných informací fungovaly správně.
Předběžná zpráva AAIC také poukazuje na nedostatky ve správě letového provozu a přípravě letů. Společnost Saurya Airlines údajně nedodržovala některé bezpečnostní postupy, což mělo za následek, že nebyly zajištěny povolení k letům nebo správné vyvážení letadla. Tyto problémy, spolu s dalšími technickými chybami, mohly být klíčovými faktory, které vedly k osudnému selhání.
Vyšetřování se také zaměřilo na roli lidského faktoru. Kapitán letadla, kterým byl zkušený pilot s více než 6000 hodinami nalétanými na tomto typu stroje, čelil krátce po vzletu nečekaným problémům. I přes jeho prokázané pokusy o stabilizaci letounu se situace rychle vymkla kontrole. Vyšetřovatelé zkoumají, zda mohla být jeho špatná reakce na tyto problémy jednou z příčin nehody.
Náročné podmínky v Nepálu
Letiště Tribhuvan, odkud stroj vzlétal, je doslova proslulé náročnými podmínkami, které často komplikují vzlety a přistání. Terén v okolí je kopcovitý a situaci často zhoršuje špatná viditelnost způsobená mlhou či nízkou oblačností. Ze záznamů vyplývá, že v době nehody byla hlášena nízká viditelnost, což mohlo přispět k problémům.
Nepál má dlouhou a tragickou historii leteckých nehod. Od roku 2000 zahynulo při leteckých haváriích v této himálajské zemi téměř 350 lidí. K nehodám přispívají nejen složité geografické podmínky, ale i nízká úroveň bezpečnostních standardů. Jedna z nejsmrtelnějších nehod se odehrála v roce 1992, kdy letoun společnosti Pakistan International Airlines narazil při přiblížení ke Káthmándú do svahu, což si vyžádalo životy 167 lidí.
Tato tragická nehoda opět poukazuje na problémy s leteckou bezpečností v Nepálu. Lze očekávat, že závěrečná zpráva přinese konkrétní doporučení pro zlepšení postupů při údržbě a přípravě letadel v této zemi. Nepálské úřady i mezinárodní organizace budou muset přehodnotit své standardy a zavést přísnější kontrolní mechanismy, pokud budou chtít v budoucnosti předejít podobným problémům.
Zdroje: avherald.com, en.wikipedia.org.