Skončilo vyšetřování havárie indonéského Boeingu 737, který se zřítil do Jávského moře. Vina padá na haprující techniku i posádku

9. ledna 2021 havaroval nedaleko Jakarty – hlavního a největšího města Indonésie – letoun Boeing 737-500 indonéských aerolinek Sriwijaya Air. Havárie svým průběhem do jisté míry připomněla tragické nehody, jež se odehrály v říjnu roku 2018 a v březnu 2019, po nichž následovalo odstavení letadel Boeing 737 MAX. V tomto případě však šlo o starší typ letadla, který není vybavený stabilizačním systémem MCAS.

Když letadlo přelétalo nad Jávským mořem poblíž ostrova Laki, náhle ztratilo výšku a následně se zřítilo. Poněkud překvapivé bylo, že než stroj zmizel z radarů, nevyhlásila jeho posádka stav nouze ani neohlásila žádné technické problémy.

Při havárii zahynulo všech 62 osob na palubě – 50 cestujících a 12 členů posádky. Národní výbor pro bezpečnost dopravy (Komite Nasional Keselamatan Transportasi; KNKT) zveřejnil 10. listopadu tohoto roku závěrečnou zprávu, v níž publikoval pravděpodobné příčiny havárie.

Proč spadl Boeing 737 Sriwijaya Air

Letadlo odstartovalo v 7:36 místního času z mezinárodního letiště Sukarno-Hatta v Jakartě ze dráhy 25R na pravidelný let SJ-182. Po vystoupání do výšky 2000 stop piloti aktivovali autopilota, který měl dle zadaného plánu řídit výšku, rychlost a směr. O dvě minuty později měl autopilot změnit rychlost letadla a stoupání. Dle pokynů měl stroj vystoupat do výšky 11 000 stop a letět v kursu 075°.

Boeing 737-500 pohánějí dva motory, jejichž tah je nezávisle ovládán pomocí dvou pák. Jedním z důvodů, proč letoun neletěl tak, jak měl, byla skutečnost, že když chtěl autopilot během stoupání snížit tah motorů, pravá páka na tuto skutečnost v důsledku tření nebo uváznutí mechanického systému nereagovala.

Autopilot tedy nebyl schopen pohybovat pravou pákou tahu, což kompenzoval snížením tahu levého motoru. Zatímco pravý motor tak nadále běžel na 92 % výkonu, tah levého byl snížen na 34 %. Tato asymetrie se postupem času dále zvětšovala. Piloti na tuto skutečnost nijak nereagovali – podle zprávy se mohli domnívat, že letadlo provádí zatáčku dle plánu.

Selhal i další systém

Nemožnost automatického snížení tahu jednoho z motorů by v žádném případě neměla být problémem vedoucím k havárii. Pro tyto situace jsou letadla vybavena systémem CTSM (Cruise Thrust Split Monitor; monitor rozdělení tahu). Ale jak už to u leteckých nehod bývá – havárie je většinou výsledkem celého řetězce událostí. Vyšetřovatelé následně zjistili, že chyba v jedné z hodnot vedla k poruše i tohoto systému.

Ani to by v konečném důsledku nemuselo vést ke zřícení stroje – situaci mohli nadále ovlivnit piloti. „Vyšetřování dospělo k závěru, že během tragického letu měli piloti dostatek času na sledování asymetrie tahu a měli být schopni rozpoznat odchylku od dráhy letu. Piloti však tuto letovou anomálii neidentifikovali dříve, než se vyvinula v poruchový stav,“ uvádí se ve zprávě.

V důsledku výše uvedených vlivů se asymetrie tahu zvětšila a letoun se místo doprava, jak bylo zamýšleno, stočil doleva. Následně se letová výška a rychlost dostaly mimo normální provozní meze, pro které je stroj konstruován. Ve výšce přibližně 10 700 stop se autopilot odpojil, čímž se letadlo stočilo doleva o více než 45 stupňů. Piloti již nebyli schopni získat nad strojem kontrolu a ten se následně zřítil do Jávského moře.

Deník údržby odhalil dlouhodobé problémy

KNKT zjistila, že v deníku údržby 26 let starého letadla s registrací PK-CLC bylo od roku 2013 hlášeno 65 technických problémů souvisejících se systémem automatického ovládání tahu motorů. Ty byly nejčastěji (v téměř polovině případů) řešeny vyčištěním konektorů. Kromě toho byly také provedeny výměny několika komponent.

„Je zřejmé, že úsilí o sledování opakujících se závad v rámci programu řízení údržby nebylo vzhledem k dlouhodobě neřešené závadě automatického ovládání tahu na letadle, které bylo předmětem nehody, prováděno účinně.“ uvádí kriticky zpráva KNKT.

Diskuze (8) Další článek: Kryptosměnárna Crypto.com poslala většinu svého etherea na špatnou adresu. Mohl to být i záměr

Témata článku: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,