29. května 2022 havarovalo v Nepálu letadlo de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter nepálských aerolinek Tara Air s registrací 9N-AET. V jeho troskách zahynulo devatenáct cestujících a tři členové posádky. Téměř přesně rok po nehodě vydala nepálská vládní komise pro vyšetřování leteckých nehod závěrečnou zprávu, ve které objasňuje příčiny této nešťastné události.
V závěrečné zprávě byla jako hlavní příčina havárie označena chyba posádky, konkrétně nedodržení standardizovaných postupů a deaktivace systému TAWS, jehož úlohou je varovat před přiblížením k terénu, v povětrnostních podmínkách vyžadujících let podle přístrojů.
Deaktivovaný systém TAWS
Jako jedna z hlavních příčin nehody byla označena chyba posádky ve sledování a udržování správného kurzu. Dalším zásadním pochybením byla skutečnost, že v počasí, při kterém by se mělo létat pouze podle přístrojů (IFR), byl deaktivován systém TAWS.
Systém TAWS (Terrain Avoidance and Warning System) je bezpečnostní systém používaný v letectví, který pomáhá posádce letadla vyhýbat se srážkám s terénem. Jeho hlavním úkolem je monitorovat okolní terén a poskytovat varování v případě, že se letadlo příliš blíží terénu – například kopcům, horám, stožárům, vysokým budovám nebo jiným překážkám.
Systém TAWS využívá kombinaci GPS, výškoměru a dalších senzorů k výpočtu a zobrazování informací o terénu v reálném čase. To umožňuje posádce lépe se orientovat a přijímat včasná varování, což zvyšuje bezpečnost letu a pomáhá předcházet nehodám označovaným jako řízený let do terénu.
Řetězec událostí dospěl ke katastrofě
I v tomto případě platí nepsané pravidlo, že k letecké havárii došlo následkem řetězce různých pochybení. Vyšetřovatelé na prvním místě zmiňují nedodržení standardizovaných postupů pro provádění určitých operací ze strany posádky. Kritizují také vypnutí systému TAWS během letu za zhoršených povětrnostních podmínek a nedostatečné využívání dostupných navigačních přístrojů.
Posádka kvůli tomu ztratila přehled o situaci, k čemuž do určité míry přispěl také méně zkušený druhý pilot. Závěrečná zpráva upozorňuje na nedostatečně fungující spolupráci a komunikaci mezi členy posádky a skutečnost, že veškeré povinnosti v kokpitu vykonával pouze kapitán letadla, což pravděpodobně zhoršilo jeho pracovní výkon.
de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter nepálských aerolinek Tara Air s registrací 9N-AET
Co se tedy stalo?
29. května 2022 mělo letadlo společnosti Tara Air naplánované tři lety na trase Pókhara-Jomsom-Pókhara. Aerolinky Tara Air kromě toho podaly letové plány na další dva charterové lety ve stejném sektoru. Z těchto pěti letů měly čtyři lety provádět posádky, které již byly ubytovány v Pókhaře, a poslední let měl řídit kapitán, který dorazil do Pókhary z Káthmándú téhož dne ráno.
Protože letiště Jomsom bylo kvůli špatnému počasí uzavřeno, vydal se kapitán do sídla Tara Air, kde čekal na aktuální meteorologické informace. Poté, co bylo letiště ve 3:21 UTC otevřeno, se společnost rozhodla provést první pravidelný let. Kvůli předpokladu, že další let do Jomsomu nebude možný, letěl původní kapitán na palubě jako cestující a řízení převzal kapitán, který měl absolvovat až poslední plánovaný let.
Ve 3:42 UTC vzlétl letoun společnosti Summit Air s registrací 9N-AKZ z Pókhary do Jomsomu. Ve 4:05 UTC ohlásil nad vesnicí Tatopani v okrese Sindhupalchok výšku 12 500 stop a oblačnost. Ve 4:09 UTC vzlétlo druhé letadlo aerolinek Summit Air s registrací 9N-AMG, směřující taktéž do Jomsomu. Následně ve 4:10 UTC vzlétlo letadlo s registrací 9N-AET společnosti Tara Air s 19 cestujícími a třemi členy posádky na palubě.
Zajímavostí je, že letadlo Tara Air mělo odletět před druhým letadlem Summit Air, ale jeho kapitán zřejmě váhal se startem kvůli zprávě o aktuálních povětrnostních podmínkách hlášených prvním letadlem. Jeho piloti hlásili, že počasí není vhodné pro lety prováděné za viditelnosti země (VFR). Pilot při takovém letu řídí a naviguje letadlo podle výhledu z kabiny.
Práce pod tlakem
S ohledem na uzavření letiště Jomsom se od rána neuskutečnil ani jeden let a většina cestujících aerolinek Tara Air a Summit Air již byla na letišti. Za této situace lze předpokládat vícestranný tlak na to, aby byly lety uskutečněny. Při poslechu záznamníku hlasů v kabině se ukázalo, že někdo – buď pozemní personál, nebo některý z cestujících – důrazně radí kapitánovi letadla, aby letěl.
Kapitán i po nastartování motoru stále váhal s letem do Jomsomu a odkládal pojíždění, protože nebyl přesvědčen o tom, že jsou podmínky vhodné pro let. Mezitím se k odletu do Jomsomu připravoval druhý letoun Summit Air, což zpráva označuje za jeden z tlaků na kapitána letadla Tara Air. Ten nakonec ve 4:10 UTC odstartoval z Pókhary z dráhy 04 směrem na sever.
Záznamník hlasů v kabině odhalil, že poté, co letadlo přeletělo nad vesnicí Ghode Pani, vyjadřoval kapitán svou nespokojenost s aktuálním počasím. V letu však pokračoval a ve 4:26 UTC navázal spojení s řízením letového provozu na letišti Jomsom, kam ohlásil svou polohu a sdělil údaje o aktuálních povětrnostních podmínkách.
Poslední kapka – špatné počasí
Posádka následně diskutovala o špatném počasí a sám kapitán vyjádřil nespokojenost s chováním ostatních pilotů, kteří provádějí VFR lety za takto nepříznivých podmínek. Ze záznamů vyplývá, že letadlo vlétalo do mraků a kapitán se ze všech sil snažil zůstat mimo oblačnost. V průběhu letu posádka neohlásila žádné abnormality, ani technickou závadu na letadle.
Z dostupných údajů vyplývá, že se letoun pohyboval ve výšce 12 800 stop (tj. asi 3900 metrů). Během neustálé snahy vyhnout se mrakům se však přiblížil k hoře Sanusare vysoké 4120 metrů. Kvůli vypnutému systému, který pomáhá vyhýbat se srážkám s terénem, však posádka nedostala včas varování, že se blíží k hoře.
Více než čtyřicet let staré letadlo následně narazilo rychlostí asi 267 km/h do skalnatého terénu ve výšce 4050 metrů ve vzdálenosti asi 14 kilometrů jihozápadně od letiště Jomsom. Letoun byl nárazem zcela zničen a nikdo z cestujících ani posádky bohužel havárii nepřežil.