Nákladní letoun Boeing 737-400SF společnosti Swiftair (provozovaný pro DHL) se 25. listopadu 2024 zřítil krátce před přistáním na dráhu 19 na letišti v litevském Vilniusu. Dnes už máme k dispozici předběžnou vyšetřovací zprávu, a tak jsme ji přečetli za vás.
Na palubě byli čtyři lidé – kapitán, kopilot a dva zaměstnanci na služební cestě. Kapitán nehodu nepřežil, ostatní tři osoby utrpěly vážná zranění.
Letadlo dopadlo do obytné zóny, kde poškodilo dům, ale naštěstí nikdo na zemi nebyl zraněn. Vyšetřování, vedené litevskou komisí ve spolupráci s experty z USA, Španělska a Německa, přineslo po několika měsících klíčové poznatky.
Černé skříňky byly analyzovány v Německu, protože Litva nemá vlastní laboratoř. Zásadní zlom v průběhu přiblížení dle nich nastal ve chvíli, kdy někdo z posádky zřejmě nechtěně vypnul hydraulický systém B. K tomu pravděpodobně došlo v domnění, že aktivuje protinámrazový systém, jehož ovladače jsou na stejném panelu v těsné blízkosti.
Série problémů v kokpitu
Tento systém mimo jiné ovládá vztlakové klapky na křídlech, které jsou nezbytné pro bezpečné přistání, protože umožňují letounu snížit rychlost a stabilizovat sestup. Vyšetřovatelé zjistili, že klapky zůstaly v zasunuté poloze, což znemožnilo standardní přistávací manévr.
Závažnou roli sehrála také chyba v komunikaci s řízením letového provozu. Posádka byla instruována, aby přešla na frekvenci věže, ale omylem nastavila nesprávnou frekvenci a zůstala několik kritických minut bez kontaktu s dispečery. To znamená, že letadlo nemělo potvrzené přistání ani podporu při finálním sestupu, což výrazně ztížilo už tak napjatou situaci.
Další průběh letu pak komplikovaly problémy způsobené vypnutím hydrauliky. Krátce po přepnutí frekvence došlo ke ztrátě hydraulického tlaku a vypnutí autopilota, takže posádka musela přejít na ruční řízení. K tomu se přidaly náročné meteorologické podmínky – viditelnost byla sice dobrá, ale nízká oblačnost a možné namrzání představovaly další rizika (teplota byla kolem 1 °C, vítr 17 až 19 kt, dohlednost přes 10 km). Přestože kapitán zvažoval zapnutí systémů proti námraze, data z černé skříňky ukazují, že tyto systémy nebyly vůbec aktivovány.
Šetření naznačuje lidskou chybu
Podle záznamů z kokpitu posádka neprošla kompletní přistávací kontrolní seznam a v posledních chvílích letu mezi piloty panoval zmatek. Piloti si zřejmě neuvědomili, že klapky zůstaly zatažené, a letadlo tak letělo v konfiguraci nevhodné pro přistání. V závěru došlo k varování před příliš rychlým klesáním a až těsně před dopadem kopilot zjistil, že klapky nejsou vysunuté, nicméně na pokus o přerušení přistání už bylo příliš pozdě.
Analýza letových zapisovačů a inspekce trosek vyloučily technickou závadu či sabotáž – letadlo bylo před letem v pořádku, motory běžely až do nárazu a požár vypukl až po dopadu. Dosavadní zjištění nasvědčují tomu, že hlavní příčinou byla lidská chyba, konkrétně nesprávná manipulace s ovládacími prvky a následné selhání v rozpoznání a řešení vzniklé situace.
Havárie ve Vilniusu je učebnicovým příkladem, že v letectví většinou nestačí jen jedna chyba – teprve řetězec drobných selhání, umocněný tlakem, únavou či nevhodným uspořádáním ovládacích prvků, vede ke katastrofě. Vyšetřování pokračuje a finální zpráva by měla přinést nejen detailní rozbor vlivu lidského faktoru, ale i doporučení, jak podobným tragédiím do budoucna předcházet.